§ 1. Добровольное медицинское страхование

Общие вопросы

Страховая терминология. Чтобы правильно ориентироваться в вопросах страхования, необходимо четко понимать, что означает тот или иной страховой термин. Трактовку страховых терминов можно найти в Законе РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации".

Как сказано в этом Законе, "страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков".

Страховой риск - это предполагаемое событие, на случай наступления которого производится страхование. Оно должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховой случай - это уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом. С его наступлением у страховщика возникает обязанность произвести страховую выплату или страхователю, или застрахованному лицу, или выгодоприобретателю, или иным третьим лицам.

Страховая сумма - это денежная сумма, которая установлена федеральным законом или определена в договоре страхования. Исходя из ее величины, устанавливается размер страховой премии (страховых взносов) и размер страховой выплаты при наступлении страхового случая. При личном страховании страховая сумма устанавливается страховщиком по соглашению со страхователем.

Страховая выплата - денежная сумма, установленная федеральным законом или договором страхования и выплачиваемая страховщиком или страхователю, или застрахованному лицу, или выгодоприобретателю при наступлении страхового случая. В случае личного страхования страховая выплата производится страхователю или лицу, имеющим право на ее получение по договору страхования, независимо от сумм, причитающихся им по другим договорам страхования, а также по обязательному социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда. При этом страхователи обязаны представлять страховщикам по их запросам документы и заключения, связанные с наступлением страхового случая и необходимые для решения вопроса о страховой выплате.

Страховая премия (страховые взносы) - это сумма, которую страхователи должны перечислить страховой медицинской организации, чтобы договор добровольного страхования вступил в силу.

Страховой тариф - это ставка страховой премии с единицы страховой суммы с учетом объекта страхования и характера страхового риска. Конкретный размер страхового тарифа определяется договором добровольного страхования по соглашению сторон.

Что такое добровольное медицинское страхование? Добровольное медицинское страхование предусмотрено в ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в которой сказано, что добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

А вот обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Страхователями при добровольном медицинском страховании могут выступать как отдельные граждане, так и предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями могут быть юридические лица, которые производят медицинское страхование и имеют государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. В соответствии с Указом Президента РФ от 14 августа 1996 г. N 1177 такие разрешения выдает Минфин России. При этом в лицензии указываются те страховые случаи, которые данная страховая медицинская организация имеет право страховать.

Как сказан о в ст. 3 Закона N 1499-1, объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом требования, которым должно отвечать событие, рассматриваемое в качестве страхового, изложены в ст. 9 Закона N 4015-1:
- страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование;
- событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности.

Что в данном случае следует понимать под случайностью? По мнению многих специалистов, под случайностью в данной конкретной ситуации нужно понимать то, что при обращении страхователя за медицинской помощью в медицинское учреждение заранее не может быть известно, какая именно помощь и в каком объеме потребуется больному, а также какие именно затраты будут необходимы для его выздоровления.

Договор добровольного медицинского страхования. В соответствии со ст. 970 ГК РФ медицинское страхование отнесено к специальному виду страхования. В соответствии с правилами этой статьи нормы гл. 48 ГК РФ применяются к медицинскому страхованию постольку, поскольку иным законодательством о медицинском страховании не установлено иное.

Общие требования к форме и к условиям договора страхования определены в ст. ст. 940 -944 ГК РФ. Они распространяются в том числе и на договор добровольного медицинского страхования. Отметим, что договор добровольного медицинского страхования должен быть обязательно заключен в письменной форме. Несоблюдение этого требования влечет недействительность договора. Однако отметим, что письменная форма не обязательна для договора обязательного государственного страхования. Об этом сказано в п. 1 ст. 940 ГК РФ.

Вступление в силу договора добровольного медицинского страхования, как указано в п. 1 ст. 957 ГК РФ, связано с моментом уплаты страховой премии или ее первого взноса (если в самом договоре не установлен иной порядок). Это правило дублировано в ст. 4 Закона N 1499-1.

Соответственно, страхование, обусловленное договором, распространяется на страх овые случаи, происшедшие уже после вступления договора страхования в силу, если в самом договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования.

Требования к содержанию договора медицинского страхования перечислены в ст. 4 Закона N 1499-1. В договоре надо указать:
- наименования сторон;
- сроки действия договора;
- количество застрахованных лиц;
- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
- перечень медицинских услуг, соответствующий программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
- права, обязанности и ответственность сторон.

В этом договоре стороны могут предусмотреть и иные, не противоречащие законодательству Российской Федерации, условия.

Типовая форма договора добровольного медицинского страхования граждан находится в Постановлении Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Она состоит из нескольких разделов.

Раздел I - это пред мет договора. Здесь указывается, что страховщик принимает на себя оплату медицинских и иных услуг, оказываемых гражданам, включенным в представленные страхователем списки. Это означает, что обязанностью работодателя является составление списков застрахованных работников и приложение их к заключаемому договору. Списки застрахованных работников должны быть переданы в страховую организацию не позднее того срока, который будет согласован в договоре.

По каждому из сотрудников работодатель обязан представить следующую информацию: фамилия, имя, отчество; год рождения; пол; место работы; место жительства.

Объем услуг, оказываемых застрахованным лицам, прописывается в страховой программе, которая является неотъемлемой частью заключаемого договора. Организация может иметь одновременно несколько таких программ.

Все изменения в списках застрахованных работников страхователь согласовывает со страховщиком в установленные договором сроки с последующим переоформлением полисов. При этом заключенный договор медицинского страхования не прекращает своего действия, и срок, на который он заключен, не изменяется.

Обратите внимание! Страховой договор может предусматривать возврат части уплаченных страховых взносов.

В типовой форме указано, что страховщик выдает каждому застрахованному (непосредственно или через страхователя) в течение установленного в договоре срока после заключения договора страховой медицинский полис установленного образца, в котором указывается срок действия полиса, с приложением к нему страховой программы и перечня медицинских учреждений, которые будут оказывать услуги, указанные в программе.

Типовая форма страхового медицинского полиса добровольного страхования граждан утверждена тем же самым Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41.

В разд. II прописываются размер, сроки и порядок внесения страх овых взносов, а также порядок возврата части страховых взносов (если стороны об этом договорятся).

В разд. III типовой формы устанавливается срок действия договора и срок его возможного продления.

В разд. IV прописывается ответственность сторон. Указываются размеры штрафов и пеней за то или иное нарушение условий договора. Кроме того, указывается срок просрочки оплаты, после которого страховщик имеет право приостановить действие договора в одностороннем порядке. Если задолженность будет погашена, то действие договора возобновляется. В этот промежуток времени работники могут получить медицинские услуги по находящемуся у них на руках полису, но вот только оплачивать эти услуги они должны за свой счет. В этом же разделе указывается правопреемник взноса на тот случай, если сам застрахованный сотрудник скончается.

В разд. V сказано, что все неурегулированные споры между сторонами по настоящему договору рассматриваются и разрешаются в суде.

И последнее, что содержит типовая форма договора, - это реквизиты договаривающихся сторон.

Внесение в договор изменений в случае увольнения и приема новых работников. Исходя из положений ст. 4 Закона N 1499-1, численность застрахованных лиц определяется на момент заключения договора. Однако в течение года и численность, и персональный состав сотрудников могут измениться. Что делать в этом случае?

В соответствии со ст. 450 ГК РФ изменение договора возможно по соглашению сторон. Согласно ст. 453 ГК РФ при изменении договора обязательства сторон сохраняются в измененном виде. Но сам договор продолжает действовать.

Таким образом, страхователю и страховщику необходимо договориться о своевременном поступлении сведений о выбывших и вновь поступивших работниках для своевременного пересчета размера взносов и выдачи страховых полисов.

Скорее проблем здесь можно ожидать со стороны уволившегося сотрудника. В п. 2 ст. 955 ГК РФ сказано, что застрахованное лицо, названное в договоре личного страх ования, может быть заменено страхователем другим лицом лишь с согласия самого застрахованного лица и страховщика.

Со стороны страховщика претензий ожидать вряд ли стоит, а вот для того, чтобы избежать проблем с увольняющимися, работодателю необходимо заранее заключать со всеми своими сотрудниками соглашение, по которому при увольнении они будут обязаны сдать страховой полис и дать письменное согласие на то, что их права по договору добровольного медицинского страхования перейдут к другим лицам.

Преимущества заключения договора с помощью специализированной страховой организации. Работодатель имеет право заключить договор о лечении своих работников непосредственно с лечебным учреждением. Возможно, что такой договор будет стоить даже дешевле, чем стоимость медицинской страховки. Однако заключение договора через специализированную страховую организацию является все же более предпочтительным вариантом сразу по нескольким причинам.

Во-первых, затраты на добровольное медицинское страхование признаются для целей налогообложения прибыли, и при этом действует льготный налоговый режим в отношении начисления ЕСН и НДФЛ. (Об этом мы расскажем в дальнейшем.)

Во-вторых (и это, пожалуй, одно из главных преимуществ), страховая компания гарантирует правовую защиту интересов застрахованного в случаях оказания ему некачественной медицинской помощи и причинения вреда его здоровью. В результате, возможно, с лечебного учреждения будут взысканы не только деньги, заплаченные за некачественное лечение, но и сумма компенсации за плохое оказание услуги.

В-третьих, так как страховщики сотрудничают с вполне конкретными медицинскими учреждениями, то они обладают, как правило, полной информацией о возможностях этих учреждений. Таким образом, они наверняка не направят клиента в то учреждение, где ему не смогут реально помочь.

В-четвертых, специализированные страховые организации могут проконтролировать качество работы врача и оценить правильность его действий, что, естественно, никак не сможет сделать организация, заключившая договор с медицинским учреждением напрямую.

Такой контроль не позволяет "оказывать" клиенту медицинские услуги, в которых он вовсе не нуждается. Так как средства за лечение идут к медикам от страховщиков, то страховщики проверят обоснованность начисления каждого рубля. При этом спорить будут не врач и пациент, а профессионалы с профессионалами. В крайнем случае, страховая организация может привлечь эксперта.

В-пятых (и это особенно приятно для работодателя), для корпоративных клиентов расценки на страхование ниже, чем для индивидуальных на 20 - 30%. Есть выгода и для работников со слабым здоровьем: если бы они захотели застраховаться в индивидуальном порядке, то их ожидало бы тщательное расследование состояния их здоровья со стороны страховой компании. И вполне возможно получить отказ. А в общей массе сотрудников стать застрахованным значительно легче. Дело в том, что, как показывает практика, из застрахованных сотрудников в течение года за медицинской помощью обращается не более половины.

И, в-шестых, страховой полис гарантирует оплату услуг в размере, превышающем его стоимость.